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Sanità integrativa, welfare aziendale ed economia sociale

Emanuele Cusa, Professore associato di diritto commerciale, Università degli Studi di Milano-Bicocca

Tema del presente scritto è la disciplina degli enti titolari di fondi sanitari, i quali offrono delle prestazioni assistenziali a più di dodici milioni di italiani. Tesi di questo scritto è che l’insieme di questi enti, se adeguatamente regolati e promossi, possa diventare uno dei pilastri del sistema sanitario nazionale nell’Italia del XXI secolo.

Health funds, corporate welfare and social economy

This article focuses on the Italian law on the entities holding health funds, which offer welfare services to more than twelve million Italians. The thesis of this paper is that all of these entities, if properly regulated and promoted, can become one of the pillars of the national health system in 21st century Italy.

Keywords: health fund; enterprise; national health system; assistance and insurance activity

Sommario:

1. Premessa - 2. Il trinomio del titolo. - 3. Alcune precisazioni terminologiche. - 4. Fondi sanitari ed enti assistenziali. - 5. Enti assistenziali ed esternalizzazione di attività. - 6. L’attività assistenziale è libera ed è diversa dalle attività assicurativa e di previdenza complementare. - 7. Attività assicurativa v. attività assistenziale. - 8. L’ente assistenziale è normalmente un imprenditore commerciale. - 9. L’ente assistenziale in forma di associazione. - 10. L’ente assistenziale in forma di società di mutuo soccorso. - 11. Temi di riflessione per una nuova disciplina degli enti assistenziali. - 11.1. Organizzazione e scopi degli enti assistenziali. - 11.2. Gli enti assistenziali nell’ordinamento giuridico. - 12. Conclusioni. - NOTE


1. Premessa

Questo scritto ha per oggetto la disciplina degli enti titolari di fondi sanitari, i quali offrono delle prestazioni assistenziali a più di dodici milioni di italiani. Questa è la tesi che intendo sostenere: l’insieme dei predetti enti, se adeguatamente regolati e promossi, può diventare uno dei pilastri del sistema sanitario nazionale nell’Italia del XXI secolo.

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2. Il trinomio del titolo.

2.1. Dal 2008 (cioè dall’inizio della crisi economica che ancora ci attanaglia) l’incidenza di povertà assoluta familiare misurata dall’Istat per il nostro Paese è continuata a crescere, salvo nel 2019 (grazie all’introduzione del reddito di cittadinanza) [1]. L’emergenza epidemiologica da Covid-19 ha peggiorato significativamente tale situazione [2]. La riduzione della capacità reddituale delle famiglie residenti in Italia ha determinato una contrazione della loro spesa media mensile, la quale ha inciso drasticamente sui capitoli di spesa comprimibili (cioè quelli non attinenti al cibo e all’abitazione [3]). Tra le spese che hanno subito una maggiore diminuzione vi sono quelle sanitarie e sociosanitarie (di seguito spese sanitarie), anche a causa (ma non solo [4]) della pandemia in atto. Dunque, è in crescita la cosiddetta povertà sanitaria, cioè la mancanza del reddito necessario per pagare le indispensabili cure sanitarie e sociosanitarie che non sono offerte gratuitamente dal sistema sanitario nazionale [5]. In ogni caso, la riduzione delle spese sanitarie per motivazioni di tipo economico riguarda attualmente tutte le famiglie [6], anche se con una maggior incidenza tra quelle povere [7]. Tenuto conto (i) che la riduzione delle spese sanitarie può mettere in pericolo la salute (fino alla stessa vita) dei residenti in Italia [8], (ii) che il progressivo invecchiamento della popolazione italiana determina una crescita tendenziale della spesa sanitaria dovuta a una domanda in costante aumento di prestazioni sanitarie e sociosanitarie (di seguito prestazioni sanitarie) e (iii) che la spesa sanitaria pubblica, a prezzi correnti, è cresciuta dell’1% medio annuo dal 2006 al 2018 [9], lo Stato è ricorso alle agevolazioni fiscali per favorire l’allocazione di denaro di privati in fondi per coprire spese sanitarie (di seguito fondi sanitari), così adottando una soluzione simile a quella volta a favorire l’allocazione di denaro di privati in fondi pensione: nel primo caso si parla di sanità integrativa; nel secondo caso di previdenza integrativa. Il sintagma ‘sanità integrativa’ va però spiegato, anche perché esso, diversamente da quello che sembrerebbe indicare a prima vista, riguarda non già le prestazioni sanitarie (rectius, chi [continua ..]

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3. Alcune precisazioni terminologiche.

Per facilitare chi leggerà questa difficile ricostruzione della caotica disciplina degli enti titolari di fondi sanitari, definisco i seguenti undici termini: (i) il contributo assistenziale (o il contributo), cioè il versamento in denaro che è eseguito a vario titolo e che è allocato nei fondi assistenziali; (ii) il fondo assistenziale, cioè il fondo dove sono allocati i contributi assistenziali utilizzati per offrire le prestazioni assistenziali; (iii) la prestazione assistenziale, cioè, di regola, la somma di denaro (diversa da ciò che è qualificabile come prestazione pensionistica complementare [26]) che versa il titolare del fondo (o altro soggetto indicato dal predetto titolare) al beneficiario di queste prestazioni; dicevo di regola, poiché la prestazione assistenziale può essere anche in natura (come quando il fondo, attraverso enti sanitari convenzionati, eroga al beneficiario prestazioni sanitarie); se la prestazione assistenziale è pecuniaria, può non corrispondere a un rimborso di una spesa sanitaria (potendo essere, ad esempio, una borsa di studio o un sussidio per spese funerarie); la prestazione assistenziale è resa possibile dal precedente versamento del contributo assistenziale; la prestazione assistenziale, se erogata da una società di mutuo soccorso, può corrispondere anche a un prestito per un importo massimo di 10.000 euro, derivante da un contratto di mutuo a titolo oneroso (di solito denominato microcredito sociale), a condizione che il mutuante richieda “tassi adeguati a consentire il mero recupero delle spese sostenute dal creditore” e il mutuatario si trovi “in condizioni di particolare vulnerabilità economica e sociale” (art. 111, terzo e quarto comma, t.u.b.) [27]; (iv) il contributore, cioè chi versa il contributo assistenziale; (v) il beneficiario, cioè chi riceve la prestazione assistenziale; il beneficiario può essere diverso dal contributore, come quando il contributore sia il datore di lavoro del beneficiario, oppure quando il contributore sia il genitore del beneficiario; nel settore dei fondi sanitari non sempre il beneficiario corrisponde a ciò che gli operatori spesso denominano come iscritto al fondo, così come non sempre tale iscritto corrisponde al membro dell’ente assistenziale; nella realtà dei fondi sanitari, il [continua ..]

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4. Fondi sanitari ed enti assistenziali.

I fondi sanitari (rectius, gli enti titolari di questi fondi) possono essere aperti o chiusi: nel primo caso chiunque può essere il contributore e il beneficiario, mentre nel secondo caso il contributore e il beneficiario appartengono a determinate categorie; come esempio di fondo chiuso si immagini quello riservato agli imprenditori di un certo settore industriale (nel ruolo di contributori) e ai relativi lavoratori dipendenti (nel ruolo di beneficiari), accomunati dall’os­servanza di uno stesso contratto collettivo nazionale di lavoro [29]. I fondi sanitari (rectius, i contributi versati in questi fondi) possono essere non agevolati fiscalmente o agevolati fiscalmente, anche se la denominazione legale di fondo sanitario è riservata ai fondi sanitari agevolati, ai sensi dell’art. 2, secondo comma, lett. b), d.m. 27 ottobre 2009 (cosiddetto decreto Sacconi dal nome dell’allora Ministro del lavoro e della salute). I fondi sanitari agevolati sono a loro volta riconducibili alle seguenti due rilevanti tipologie: (i) quelli denominati come fondi sanitari integrativi del sistema sanitario nazionale, istituiti o adeguati ai sensi dell’art. 9 d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (di seguito fondi doc, secondo un’espressione invalsa tra gli addetti ai lavori); (ii) quelli istituiti da enti, casse o società di mutuo soccorso, aventi esclusivamente fine assistenziale, ai sensi dell’art. 51, secondo comma, lett. a), t.u.i.r. (di seguito fondi non doc, secondo sempre un’espressione usata dagli operatori). Questa è la distinzione rilevante tra fondi doc e fondi non doc: i primi possono coprire solo le spese relative a prestazioni non incluse nei LEA e i ticket relativi alle prestazioni comprese nei LEA; i secondi possono coprire qualsiasi spesa sanitaria prevista nei regolamenti dell’ente che ha istituito il relativo fondo [30], a condizione che almeno il 20% delle spese sanitarie rimborsate annualmente riguardi “prestazioni di assistenza odontoiatrica, di assistenza socio-sanitaria rivolta ai soggetti non autosufficienti nonché prestazioni finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio” (art. 1, terzo comma, secondo periodo, d.m. 31 marzo 2008, cosiddetto decreto Turco dal nome dell’allora Ministro della salute [31]). Per essere qualificabile come fondo sanitario agevolato occorre che [continua ..]

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5. Enti assistenziali ed esternalizzazione di attività.

L’ente assistenziale può costituire uno o più fondi sanitari. L’ente assistenziale può gestire autonomamente tutti, una parte o nessuno dei fondi di cui è titolare, così come l’ente assistenziale può gestire in collaborazione con altri enti tutti o una parte dei fondi di cui è titolare. Il gestore del fondo sanitario, se diverso dall’ente titolare del fondo, può essere un altro ente assistenziale (di solito una società di mutuo soccorso) o un ente non assistenziale (di solito corrispondente a un’impresa di assicurazione o, più raramente, a un mediatore di assicurazione in forma societaria) [41]. Nella prassi si parla di fondo autogestito (o autoassicurato o a gestione diretta), quando l’ente assistenziale assicura le prestazioni assistenziali promesse ai beneficiari in modo autonomo (cioè con il proprio patrimonio), mentre si parla di fondo a gestione convenzionata (o assicurata o a gestione indiretta) [42], quando il titolare del fondo garantisce le proprie prestazioni trasferendo in tutto o in parte il relativo rischio a terzi (ad esempio, facendosi garantire dal terzo le sole prestazione più onerose per l’ente assistenziale, come rimborsi per servizi sanitari erogati all’estero o per i cosiddetti grandi interventi) [43]. Tutte le sopra descritte modalità gestorie sono conformi con la legislazione vigente, essendo questa silente sul punto; in realtà, il settimo e ottavo comma dell’art. 9 d. lgs. n. 502/1992 rinviavano a un decreto del Ministro della sanità e a un decreto del Presidente della Repubblica per una più compiuta disciplina, vuoi delle possibili esternalizzazioni della gestione dei fondi sanitari, vuoi dell’ordinamento dei relativi enti istitutivi e delle loro attività istituzionali; questi decreti non sono però mai stati approvati, né ha senso farlo ora, poiché potrebbero riguardare unicamente i fondi doc (dunque una parte marginale dei fondi sanitari); pertanto, questo ipotetico completamento della disciplina in parola rischierebbe soltanto di aumentarne inutilmente l’irragionevolezza. Se il diritto vigente non richiede all’ente assistenziale una minima organizzazione aziendale per svolgere l’attività assistenziale, può accadere, come ipotesi limite, che tale ente esternalizzi quasi tutto il [continua ..]

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6. L’attività assistenziale è libera ed è diversa dalle attività assicurativa e di previdenza complementare.

Diversamente dall’attività assicurativa e dall’attività di previdenza complementare, quella assistenziale è libera [50]. Più precisamente, se per l’esercizio della prima e della seconda occorre l’autorizzazione amministrativa (rispettivamente) dell’IVASS e della Commissione di vigilanza sui fondi pensione (COVIP), senza la quale si commette il reato di esercizio abusivo della corrispondente attività (ai sensi, rispettivamente, degli artt. 305 c. ass. priv. e 19-bis d. lgs. n. 252/2005), per l’esercizio della terza chiunque può svolgerla. In effetti, qualsiasi ente può istituire e gestire fondi sanitari, anche se non qualsiasi ente può essere titolare di fondi sanitari agevolati; il che corrisponde a uno schema ricorrente nella nostra legislazione, dove per essere promossi (di solito fiscalmente) è richiesto di aggiungere al modello organizzativo prescelto (nel nostro caso, un’associazione, una fondazione, una cooperativa o una società di mutuo soccorso) una specifica qualifica (nel nostro caso, quella di ente titolare di fondi sanitari agevolati). Che l’attività assistenziale non sia sussumibile nell’attività assicurativa discende pianamente dall’art. 11, quarto comma, secondo periodo, c. ass. priv. (“sono inoltre consentite le attività relative alla costituzione ed alla gestione delle forme di assistenza sanitaria e di previdenza integrative, nei limiti ed alle condizioni stabilite dalla legge”); grazie alla norma appena citata, infatti, faccio derivare, da un lato, che l’attività assistenziale è una fattispecie diversa dall’attività assicurativa di cui all’art. 11, primo comma, c. ass. priv. (come indica già il diritto unionale recepito nel nostro ordinamento con quest’ultimo decreto [51]) e, dall’altro lato, che un’impresa assicurativa può sia costituire e gestire fondi assistenziali (a condizione però che tali attività rimangano connesse o strumentali all’attività assicurativa, come ricavo dall’art. 11, quarto comma, c. ass. priv.), sia, a maggior ragione, assistere gli enti assistenziali nel­l’esercitare quest’ultima attività, come accade sovente nella realtà. Una conferma di quanto appena sostenuto è offerta dall’art. 345, primo [continua ..]

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7. Attività assicurativa v. attività assistenziale.

Benché la prestazione in favore di un beneficiario di un ente assistenziale non possa discendere da un contratto di assicurazione (diverso da quello eventualmente stipulato da tale ente con un’impresa assicurativa) e pertanto non possa qualificarsi in senso stretto come assicurativa, che cosa distingue la prestazione assistenziale di un ente assistenziale da una prestazione assicurativa? Individuare la distinzione appena esposta ha una rilevanza pratica, poiché, se l’ente assistenziale esercitasse attività diverse tra quelle permesse e tra quelle diverse vi fosse l’attività assicurativa svolta oltre la misura consentita, verrebbero contestualmente integrati l’art. 167 c. ass. priv. (con la conseguente nullità dei contratti stipulati dall’ente assistenziale che sarebbero stati qualificati come di assicurazione se l’ente in parola fosse stato autorizzato all’attività assicurativa), l’art. 265 c. ass. priv. (con la conseguente messa in liquidazione coatta dell’ente assistenziale) e l’art. 305 c. ass. priv. (con la conseguente responsabilità penale in capo a chiunque fosse riconosciuto responsabile per aver permesso all’ente assistenziale di aver svolto abusivamente l’attività assicurativa) [58]. Possono individuarsi sette elementi che, di regola, consentono di distinguere queste due prestazioni. Il primo elemento: come sia stato delimitato il rischio assicurato, poiché questo rischio è normalmente più circoscritto dall’impresa di assicurazione rispetto all’ente assistenziale [59]; tuttavia, un contratto, se fosse concluso da un’impresa assicurativa, potrebbe ancora qualificarsi come di assicurazione (ad esempio malattia) [60], quand’anche non prevedesse limiti di età per i beneficiari delle prestazioni [61] o, in presenza di un rischio crescente, impedisse a tale impresa di recedere anticipatamente dal contratto o la costringesse a rinnovare il contratto scaduto su richiesta dell’assicurato. In effetti, sebbene l’assunzione e la gestione del rischio è il proprium della prestazione assicurativa, nei casi appena indicati si avrebbe soltanto un’operazione meno profittevole o addirittura in perdita [62], la quale potrebbe essere compensata da altre operazioni più profittevoli concluse dalla stessa società. Il secondo [continua ..]

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8. L’ente assistenziale è normalmente un imprenditore commerciale.

Se l’attività assicurativa è necessariamente qualificabile come impresa commerciale, l’attività assistenziale lo diventa – non corrispondendo certamente a un’attività agricola e potendosi ricondurre un fenomeno imprenditoriale soltanto o a un’impresa agricola o a un’impresa commerciale [73] –, nella misura in cui essa sia esercitata stabilmente con metodo economico [74]; il che accade ogni qual volta si raccolgano e si gestiscano i contributi in modo che le prestazioni assistenziali non superino programmaticamente e durevolmente i contributi [75]. Sicché, anche l’ente assistenziale, come l’impresa di assicurazione [76], può trasformare la singola operazione aleatoria in una complessiva attività non aleatoria, essendo esercitata in modo professionale e con carattere di economicità. L’ente assistenziale, se qualificato come imprenditore commerciale per il codice civile, non solo deve essere iscritto nella sezione ordinaria del registro delle imprese [77], ma può anche essere sottoposto (dopo essere stata accertata la sua insolvenza, per esempio, rispetto alle sue obbligazioni verso banche, fornitori o lavoratori di cui si avvale per svolgere l’attività assistenziale) oggi a fallimento e domani a liquidazione giudiziale. Dall’esame della prassi degli enti titolari dei fondi sanitari affermo che, normalmente, questi enti sono qualificabili come imprenditori commerciali, tra l’altro tenuto conto del fatto che gli stessi esercitano, se non in via esclusiva, almeno in via prevalente la gestione dei fondi sanitari. Ma, allora, quand’an­che si seguisse l’orientamento ancora dominante in giurisprudenza [78], non si potrebbe comunque sostenere che tali enti non sarebbero imprenditori commerciali, poiché essi non svolgono attività imprenditoriali in via solo accessoria. L’ente assistenziale, ogni volta che sia qualificabile civilisticamente come imprenditore commerciale (svolgendo l’attività assistenziale in modo non occasionale e nel rispetto del metodo economico), non può essere qualificato tributaristicamente come ente non commerciale ai sensi dell’art. 73, primo comma, lett. c), t.u.i.r., quand’anche l’ente in parola fosse costituito in forma di associazione e il suo atto costitutivo contenesse le clausole di cui [continua ..]

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9. L’ente assistenziale in forma di associazione.

Come già ricordato [84], a fine 2017, su 322 enti titolari di fondi sanitari, 267 erano in forma di associazione, di cui 6 con personalità giuridica. Questi enti sono stati spesso costituiti in ragione di un obbligo contrattuale che si sono assunti reciprocamente i rappresentanti dei datori di lavoro (o lo stesso datore di lavoro) e i rappresentanti dei lavoratori. In tutti questi casi l’ente assistenziale rientra nella più ampia categoria giuslavoristica degli enti bilaterali [85]. Soffermandomi sugli enti bilaterali titolari di fondi sanitari agevolati, ho notato che, non di rado, è presente una deficitaria e/o oscura disciplina negoziale dei relativi enti, non sempre dovuta all’esposta evanescente disciplina legale di questi enti. Un tratto ricorrente degli enti in parola, derivante dalla loro genesi, è che nei corrispondenti statuti si tende a garantire una parità di poteri (almeno nell’organo gestorio, ma a volte anche nell’assemblea degli associati) tra gli esponenti che rappresentano il datore (o i datori) di lavoro e quelli che rappresentano i lavoratori. Il che potrebbe a volte determinare uno stallo decisionale, con conseguente rischio di immobilismo gestionale, in caso di disaccordo tra i rappresentanti dei datori di lavoro e i rappresentanti dei lavoratori. Purtroppo non è sempre disciplinato in modo adeguato vuoi il carattere democratico dell’associazione (specialmente quando siano annoverati i lavoratori tra gli associati [86]), vuoi il perimetro della compagine associativa; su quest’ultimo aspetto può capitare di trovare associazioni, i cui associati siano soltanto gli enti che abbiano siglato l’accordo sindacale generativo del corrispondente ente bilaterale, oppure siano anche i lavoratori, i pensionati e gli stessi componenti del nucleo familiare dei lavoratori o dei pensionati. In alcuni enti bilaterali l’autonomia statutaria si è legittimamente espressa legando la qualità di associato a quella di lavoratore; conseguentemente, conclusosi il contratto di lavoro dipendente, decadono automaticamente dalla qualità di associato sia lo stesso lavoratore, sia i suoi famigliari eventualmente iscritti al fondo. Se nel corso degli ultimi anni (grazie spesso a un crescente affinamento dei relativi accordi sindacali, eterointegranti la regolamentazione dell’ente bilaterale) è stata migliorata [continua ..]

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10. L’ente assistenziale in forma di società di mutuo soccorso.

La seconda forma giuridica più utilizzata per costituire un ente titolare di un fondo sanitario è la società di mutuo soccorso, la quale, proprio in ragione della recente esplosione della sanità integrativa, è stata riscoperta e rivitalizzata. Il revival delle società di mutuo soccorso ha indotto il legislatore ad aggiornare la relativa legge istitutiva dopo 126 anni dalla sua originaria approvazione; tuttavia, tale processo riformatore è stato frettoloso (come dimostra l’utilizzo del decreto legge per iniziarlo nel 2012), pluriennale (essendo forse terminato solo nel 2020) e incerto negli esiti; il che ci consegna, dunque, una disciplina ancora insoddisfacente. La crescente rilevanza delle società di mutuo soccorso nella sanità integrativa è dimostrata dai dati [90], essendo esse passate da 18 (pari a circa il 7% dei 265 enti iscritti all’anagrafe dei fondi sanitari) nel 2012 a 42 (pari a circa il 13% dei 322 enti in parola) nel 2017 ed avendo le stesse considerevolmente aumentato il numero di beneficiari delle prestazioni assistenziali e la quantità dei contributi raccolti. Che oggi il destino di molte società di mutuo soccorso sia intrecciato con quello della sanità integrativa è dimostrato dalla disciplina vigente di queste società e, più precisamente, dalle seguenti disposizioni: (i) l’art. 1, primo comma, lett. a) e b), l. n. 3818/1886, il quale contempla sostanzialmente tutte le prestazioni assistenziali erogabili grazie ai contributi allocati in un fondo sanitario; (ii) gli artt. 1, secondo comma, 2, terzo comma, 3, terzo comma, l. n. 3818/1886, i quali, contemplando espressamente i fondi doc (ma pacificamente interpretati estensivamente in modo da includervi i fondi non doc), indicano la società di mutuo soccorso come un’organizzazione adatta a gestire fondi sanitari non solo propri ma anche di altri enti assistenziali; (iii) l’art. 44, secondo comma, d. lgs. n. 117/2017, il quale impone alle società in parola di iscriversi nella sezione speciale delle imprese sociali presso il registro delle imprese nel caso abbiano ricevuto annualmente contributi associativi superiori a 50.000 euro e gestiscano fondi sanitari. Occupandomi altrove [91] della qualificazione della società di mutuo soccorso (è un’associazione, una cooperativa, una società di diritto [continua ..]

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11. Temi di riflessione per una nuova disciplina degli enti assistenziali.

Ho chiarito all’inizio del mio saggio che l’attuale successo della sanità integrativa discenda principalmente dal combinato operare della contrattazione collettiva e delle agevolazioni fiscali; il che ha fatto crescere negli ultimi anni la spesa privata sanitaria intermediata allocata in fondi sanitari; tuttavia, questa spesa resta ancora molto bassa, confrontandola non solo con quella disintermediata (cioè con la cosiddetta spesa out-of-pocket) italiana, ma anche con quella intermediata in altri Stati membri dell’Unione europea, pure con sistemi sanitari nazionali simili al nostro [94]. Occorre allora incrementare nel nostro Paese la quota di spesa privata sanitaria intermediata, non solo cercando di equiparare negli incentivi (anche fiscali) i lavoratori autonomi [95] e i pensionati ai lavoratori dipendenti (ad esempio, prevedendo per i versamenti a fondi sanitari un unico tetto di deduzione dal reddito di lavoro autonomo e dal reddito di lavoro dipendente e assimilati, come il reddito da pensione), ma anche addivenendo finalmente a una riforma degli enti titolari e/o gestori di fondi sanitari. Questa riforma è attesa da tempo, come dimostra la già ricordata indagine conoscitiva in materia di fondi integrativi del sistema sanitario nazionale, condotta presso la Commissione XII (Affari sociali) della Camera dei Deputati dal 19 dicembre 2018 al 24 luglio 2019 [96]. A mio avviso, la riforma in parola dovrebbe affrontare almeno nove temi: i primi quattro collegati soprattutto alla struttura e alle finalità degli enti assistenziali; gli altri quattro individuati allo scopo di migliorare la collocazione degli enti in parola nel nostro ordinamento.

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11.1. Organizzazione e scopi degli enti assistenziali.

Il primo tema attiene alla struttura e agli scopi degli enti assistenziali. Pretendere che gli enti titolari di fondi sanitari allochino il potere decisorio all’interno della loro organizzazione in modo tendenzialmente uguale tra i beneficiari delle prestazioni assistenziali (anche se ciò, di solito, non avviene nei relativi enti bilaterali) e perseguano gli scopi mutualistico e non lucrativo dovrebbe, almeno in teoria, garantire contestualmente: (i) un controllo adeguato sulla relativa gestione, essendo condotta da chi dovrebbe avere il massimo interesse alla trasformazione dei contributi in prestazioni [97]; ciò significa non già che si debba attribuire il potere deliberativo nell’ente assistenziale unicamente ai beneficiari diretti delle prestazioni assistenziali (o solamente a una o più categorie dei menzionati beneficiari), bensì che gli altri titolari del potere decisorio (come il datore di lavoro o i suoi rappresentanti negli enti bilaterali titolari di fondi sanitari [98]) lo esercitino in funzione dell’interesse di tali beneficiari [99]; (ii) un maggior utilizzo dei contributi per erogare prestazioni rispetto a quello che si avrebbe in presenza di un ente lucrativo, non dovendosi remunerare il capitale investito nell’ente assistenziale. Tuttavia, la governance democratica dell’ente assistenziale potrebbe essere inefficiente e inefficace, qualora i gestori non fossero adeguatamente monitorati dai beneficiari a causa della ignoranza dei beneficiari (non può infatti parlarsi di vera democrazia se chi decide non è messo nelle condizioni di essere informato) e/o dell’eccessivo frazionamento del loro potere di controllo. Occorre pertanto concepire strumenti adeguati di democrazia indiretta (come le assemblee separate di cui all’art. 2540 c.c. o comunque processi elettorali volti a formare un’assemblea di delegati), ogni volta che i beneficiari siano in numero tale da impedire un loro controllo sui gestori o comunque un’efficace selezione dei gestori. Il sopra indicato divieto di perseguire lo scopo lucrativo, se assoluto, potrebbe rendere però l’ente assistenziale inefficiente, ad esempio quando non avesse adeguate risorse interne da investire per migliorare in modo spedito il proprio processo produttivo. Allora, invece che considerare nel caso di specie l’assenza di scopo lucrativo come un principio non [continua ..]

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11.2. Gli enti assistenziali nell’ordinamento giuridico.

Il quinto tema attiene alla centralità della salute delle persone rispetto ai profili finanziari o assicurativi collegati all’attività degli enti assistenziali [110] e il ruolo di questi enti in un riformato sistema sanitario nazionale [111]. In effetti, l’allocazione dei contributi raccolti dagli enti assistenziali incide direttamente sulla salute psico-fisica dei beneficiari. Dunque, la scelta delle prestazioni assistenziali – di regola compiuta annualmente dall’ente assistenziale (eventualmente confermando o comunque non modificando l’offerta dell’anno precedente), quando il suo organo gestorio approva il già ricordato nomenclatore – deve essere effettuata beneficiando non soltanto della professionalità degli attuari (essendo gli esperti nel determinare l’andamento futuro di variabili demografiche ed economico-finanziarie), ma anche e soprattutto di medici e di operatori socio-sanitari [112]. Solo in questo modo, infatti, si può evitare, ad esempio, di allocare risorse per rimborsare spese relative a esami inutili o comunque a prestazioni superflue o addirittura dannose, con effetti negativi sullo stesso sistema sanitario nazionale [113]. In una logica di sana sussidiarietà orizzontale l’aspirante legislatore (innanzi tutto statale, ma anche regionale o provinciale, essendo la sanità integrativa una materia di legislazione concorrente ex art. 117, terzo comma, Cost. [114]) dovrebbe considerare gli enti assistenziali (a volte operanti su tutto il territorio nazionale, attraverso collaborazioni di varia natura con altri enti assistenziali, spesso con logiche consortili, non di rado differenziate da regione a regione) come validi interlocutori dei responsabili pubblici (statali, regionali e provinciali) delle politiche sanitarie e socio-sanitarie [115]; questo dialogo, infatti, potrebbe razionalizzare e monitorare sia la spesa sanitaria nazionale, sia l’offerta delle prestazioni sanitarie, nella convinzione (diversamente da anacronistici e incostituzionali approcci statalisti) che debba essere anche privata la produzione e il finanziamento delle prestazioni sanitarie [116]. Il sesto tema attiene al rapporto tra enti assistenziali ed enti del Terzo settore. Mi piace infatti rimarcare questa evidente incoerenza nell’attuale disciplina degli enti assistenziali: se sono costituiti in forma di società [continua ..]

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12. Conclusioni.

Gli enti assistenziali concorrono con altri enti pubblici e privati a tutelare “la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività” (art. 32, primo comma, Cost.). Gli enti assistenziali, se iscritti all’anagrafe dei fondi sanitari, sono promossi dal nostro legislatore principalmente attraverso agevolazioni fiscali collegate ai contributi che vanno a formare detti fondi. Tuttavia, per meritare tali agevolazioni, occorre una riforma degli enti in parola, affinché questi contribuiscano a garantire in modo più efficace e efficiente il diritto alla salute e al­l’assistenza sociale attraverso l’inveramento dei principi costituzionali sanciti negli artt. 2 e 3, secondo comma, Cost. Tenuto conto delle caratteristiche funzionali e strutturali che a mio avviso si dovrebbero richiedere agli enti assistenziali per giustificare la loro promozione pubblica, tutti questi enti potrebbero essere sussunti nella “cooperazione a carattere di mutualità e senza fini di speculazione privata” di cui all’art. 45, primo comma, Cost. [130], al cui interno sono già annoverabili le società di mutuo soccorso in base alla disciplina vigente; il che, tra l’altro, costringerebbe la legge ordinaria (statale, regionale [131] e provinciale) a promuovere gli enti assistenziali e favorirli “con i mezzi più idonei” e a vigilarli “con gli opportuni controlli” (sempre ai sensi dell’art. 45, primo comma, Cost.). Ormai, anche nel settore sanitario e socio-sanitario, il pendolo della Storia ha cambiato direzione [132]; più precisamente, si devono superare le concezioni universalistiche che hanno portato a concepire nel 1978 un sistema sanitario nazionale che ha relegato gli enti privati a un ruolo marginale; questo sistema va pertanto cambiato, in quanto (i) promette ciò che non può mantenere, (ii) è finanziariamente insostenibile e (iii) disincentiva il ruolo delle formazioni sociali di cui all’art. 2 Cost. (così violando i principi del pluralismo sociale, di solidarietà e di sussidiarietà di cui agli artt. 2, 3 e 118, quarto comma, Cost.) [133]. Una volta osservato il precetto di cui all’art. 32, primo comma, Cost., secondo il quale agli indigenti devono essere garantite cure gratuite, alle restanti persone si può e si deve richiedere [continua ..]

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NOTE

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